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Loi du 11 février 2005
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L’Unisda (Union nationale pour l’Insertion Sociale du Déficient Auditif) fédère les principales associations représentatives des publics de personnes sourdes ou malentendantes qui (...)
 
 
Dernière mise à jour :
11 mai 2017


 

CNSA : après le conseil du 17 novembre 2009

Compte rendu synthétique et orientations du conseil de la CNSA en sa séance du 17 novembre 2009

Le Conseil de la CNSA s’est réuni le 17 novembre 2009. Après avoir approuvé le procès-verbal de sa séance du 31 mars 2009, il a retenu les orientations suivantes sur les différents points inscrits à son ordre du jour :

1/ Rappel de quelques éléments marquants de l’activité de la CNSA depuis le conseil de mars 2009

Le Directeur a tout d’abord présenté les actions mises en œuvre en matière d’animation du réseau des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). L’année 2009 a été marquée par le renouvellement des conventions d’appui à la qualité de service avec les conseils généraux à la suite des rencontres bilatérales avec les cent départements au 2e trimestre. Le chantier majeur du système d’information partagé des MDPH a franchi plusieurs étapes avec la formation des équipes des MDPH à la première version et le lancement du groupe de travail avec les utilisateurs pour la nouvelle version. Appuyé sur un transfert automatisé des données des MDPH rendues anonymes vers la CNSA, l’enjeu de ce SIP est notamment de permettre de mesurer les écarts entre décisions et réalité de la prise en charge.

Dans le prolongement du Pacte pour l’emploi des personnes handicapées annoncé en juin 2008, la CNSA a animé à la demande de la ministre un groupe de travail sur les modalités d’attribution de l’AAH. Les travaux statistiques conduits avec le concours de la DREES mettent en évidence les déterminants des écarts forts de taux d’admission entre les départements, qui varient de 1 à 4. Si deux tiers peuvent s’expliquer par la différence des facteurs socio-démographiques, un tiers relèverait de pratiques d’évaluation différentes. Le prolongement d’un engagement approfondi de la CNSA sur ce chantier devra être confirmé par la future convention d’objectif et de gestion avec l’Etat.

Le Conseil a rappelé que le deuxième volet du Pacte national pour l’emploi est de faciliter l’accès à l’emploi des travailleurs handicapés. De ce point de vue, il est regrettable que le projet de loi de finances pour 2010 ne prévoie pas de crédits pour permettre aux bénéficiaires de l’AAH de profiter des dispositifs du RSA.

Le Directeur présente ensuite les actions d’accompagnement de l’aide à domicile. Les conventions avec les 4 fédérations et UNIFormation ont été renouvelées. Une réflexion a été lancée sur la normalisation des données de pilotage du secteur. Il précise que ce sujet restera au cœur des préoccupations de la CNSA dans les mois à venir. L’Etat annonce que, pour sa part, il va organiser une concertation dans la première quinzaine du mois de décembre pour échanger sur les difficultés concrètes, à la demande du ministre qui veut ainsi répondre aux alertes qui lui ont été adressées lors de la séance extraordinaire du Conseil de la CNSA d’octobre.

Le Conseil insiste sur la nécessité d’agir rapidement pour assurer aux acteurs une meilleure visibilité. Le problème de la tarification et du financement du secteur n’étant pas réglé, il craint des pertes d’emploi et un recul de l’intervention du tissu associatif, qui ne sera pas compensée pour les publics fragilisés par d’autres interventions régulées par le marché. Il soutient l’idée d’une table ronde sur l’aide à domicile.

Le Directeur souligne par ailleurs que la loi du 21 juillet 2009 a étendu les missions de la CNSA en matière de formation en lui confiant le financement de la formation des aidants familiaux. Une première convention sera signée avec France Alzheimer le 24 novembre, en application du plan Alzheimer. Les moyens nécessaires au déploiement de cette nouvelle compétence, dans le champ du handicap psychique et de l’autisme notamment, devront faire l’objet de dispositions de la nouvelle COG.

L’implication de la CNSA dans la mise en œuvre du plan Alzheimer se poursuit sur les autres mesures, du suivi des créations de places en accueil de jour et hébergement temporaire à la mise en œuvre des MAIA et l’installation des unités d’hébergement renforcé (UHR) et des pôles d’activité et de soins adaptés (PASA) en EHPAD. Membre de la Fondation de coopération scientifique Alzheimer, elle a été associée à ses diverses actions en matière de recherche en sciences humaines et sociales.

Le Conseil est intéressé par le suivi de la création des UHR et PASA, dont l’Etat précise que ces unités ont fait l’objet de près de 700 candidatures d’intention à ce jour. Les crédits du plan d’aide à l’investissement concernent par ailleurs des projets d’unités adaptées pour 123 établissements.

Le Directeur a ensuite informé les membres du Conseil de l’impact de la création des Agences régionales de santé (ARS) sur les processus relatifs aux établissements et services médico-sociaux.

Dans le cadre des réformes issues de la loi Hôpital Patients Santé et Territoires, la CNSA a été chargée de l’animation des travaux sur la procédure d’appels à projets, dont une restitution sera faite la semaine suivante avec les 3 régions expérimentatrices. La CNSA est très associée aux travaux conduits par le secrétariat général des ministères sociaux sur les ARS, car ce changement important ne doit pas interrompre ou dégrader les processus en cours. La mise en place des ARS ne remet en cause ni le PRIAC ni son actualisation en 2010, le PRIAC devant s’intégrer au programme régional de santé (PRS). En ce qui concerne le suivi de la médicalisation, le Directeur présente le dernier état du processus. Il signale qu’au-delà de cet exercice maintenant traditionnel, la CNSA a été très mobilisée par l’ensemble des travaux conduits dans le cadre de la mission IGAS-IGF sur le suivi de la dépense médico-sociale. Les besoins d’un système de suivi de la tarification des établissements et services médico-sociaux, qui ont été mis en évidence à cette occasion, justifient le renforcement de moyens humains de la Caisse pour 2010, présenté dans le cadre du budget 2010.

Les autres travaux marquants ont été l’adoption du schéma national relatif aux handicaps rares, le 27 octobre 2009, la mise en œuvre du Plan d’aide à l’investissement et le suivi du plan de relance, ainsi que le lancement de la 4e édition du prix architecture sous un nouveau nom « Prix CNSA, lieux de vie collectifs et autonomie », doté d’une nouvelle mention dédiée : les personnes handicapées vieillissantes.

Le Directeur a également fait part de l’aboutissement du travail sur les frais de transport des PH qui a permis l’adoption d’une mesure législative dans le PLFSS 2010 dotée de 18 millions d’euros en mi année. Différentes expérimentations sont suivies par l’observatoire du marché et des prix des aides techniques parmi lesquelles une étude européenne sur les prix des aides techniques dans quatre pays européens qui sera achevée en décembre. La création prochaine de centres d’expertise technique nationaux sera suscitée par un appel à projets.

L’activité scientifique de la Caisse est caractérisée en 2009, au-delà des appels à projets thématiques en partenariat avec les grands acteurs de la recherche en France, par le soutien à des projets structurants : la mise en place de la convention entre la DREES et la CNSA de soutien à la recherche se traduira notamment par la remise de deux prix de thèse et de masters et, prochainement, le financement de cohortes et d’un séminaire sur la recherche en matière économique.

Le Directeur a enfin signalé que la CNSA serait dotée d’un nouveau logiciel comptable et budgétaire en 2010. Ajouté au processus de contrôle interne qu’elle a engagé, cela lui permettra de s’inscrire, de façon volontaire (puisque la loi n’en fait pas une obligation à ce stade), dans un objectif de certification de ses comptes.

2/ Comptes prévisionnels de la CNSA pour 2010

Le représentant de la Direction de la sécurité sociale a commencé par présenter un point d’information sur le contexte économique et financier dégradé. La forte diminution de la masse salariale en 2009 qui va se prolonger de façon moindre en 2010 entraîne une baisse des recettes de la sécurité sociale. La situation se caractérise donc par d’importants déficits (-30,5 milliards d’euros pour le régime général ; -15 milliards d’euros pour l’assurance maladie). Le Gouvernement a en effet fait le choix de ne pas réduire de façon drastique les dépenses afin de faire jouer les stabilisateurs automatiques. Bien que leur taux de progression soit en recul par rapport à 2009, les crédits dédiés au secteur médico-social bénéficient d’augmentations plus fortes que les autres secteurs des soins (+5,8%, soit +820M€) ; leur part dans l’ONDAM global continue de progresser (9,2% en 2010 contre 7,5% en 2006).

Le Directeur a ensuite présenté le projet de budget 2010 marqué par ce contexte économique à travers la baisse des recettes propres de la CNSA, qui retrouvent leur niveau de 2007 (3,3 Mds €). Cette situation impacte la construction de l’objectif général de dépenses (OGD) et les concours aux conseils généraux, qui ont subi deux révisions successives au cours de l’année 2009.

Le Directeur a détaillé les deux efforts de rationalisation mise en œuvre pour la construction de l’OGD. Il s’agit tout d’abord de la réfaction de 150 M€ de l’ONDAM médico-social, reversés à l’assurance maladie dès 2009 et dont les effets se prolongent sur les années suivantes. Les travaux conduits avec la mission IGAS-IGF avaient mis en évidence des disponibilités techniques tant au niveau national que dans les bases départementales (en raison de transformation de structures par exemple). Par ailleurs, la construction de l’OGD passe d’une logique d’autorisation d’engagement à une logique de crédits de paiement, là encore sur proposition de la mission IGAS-IGF. Ce deuxième mouvement se traduit par une diminution temporaire de la base de l’OGD 2010 de 307 M€. Au total, l’OGD 2010 progresserait de 3,2% (4,2% pour PA et 2,2% pour PH), finançant la médicalisation et les places nouvelles pour personnes âgées inscrits aux plans nationaux et consacrant 178M€ pour les établissements et services pour personnes handicapées. La contribution des réserves de la CNSA à l’OGD est moindre qu’en 2009, ce qui permet de financer des opérations d’investissement pour un montant de 151M€ (121M€ pour le champ des personnes âgées et 30M€ pour celui des personnes handicapées) auxquelles s’ajouteront les opérations des contrats de plans Etat régions, dont les montants ont été provisionnés en 2009 et le redéploiement des crédits de quelques opérations 2006-2007 qui sont en voie d’annulation.

Le Directeur a souligné les deux conséquences principales de ces décisions. Pour la CNSA, le passage à une logique d’autorisation d’engagement lui demande d’être en mesure de conduire un processus d’allocation des ressources beaucoup plus fin. Elle devra mettre en place un système d’information au niveau des établissements eux-mêmes afin de déterminer à quel moment de l’exercice tel établissement aura besoin des crédits. Autre conséquence : il ne faudra pas compter sur les ressources propres de la CNSA pour la construction des OGD au-delà de 2010. La croissance de l’ONDAM qui sera nécessaire pour financer les plans devrait être de +7,4% en 2011 et +5,7% en 2012.

Le Directeur a ensuite précisé les conséquences de la baisse des recettes propres de la CNSA sur les concours aux conseils généraux (sections 2 et 3). En 2010, l’augmentation attendue n’est que de +0,5%. Malgré une politique dynamique de placement de la trésorerie en 2009, dont les résultats viennent abonder les concours, (45M€au lieu de 30M€ attendus), la prévision 2010 a été maintenue à 30M€ pour tenir compte de la conjoncture instable des taux d’intérêt. Le taux de couverture des dépenses APA par les concours de la CNSA serait ainsi proche de 30% en 2009 et de 28,5% en 2010. Pour la PCH, il devrait passer de 61% en 2009 à 48,7% en 2010. Il a noté que 9 départements ont d’ores et déjà dépensé plus que le cumul des concours PCH de la CNSA depuis 2006. Pour ce qui est de la contribution de la CNSA au fonctionnement des MDPH, le concours pérenne sera de 45M€, tandis que 15M€ supplémentaires seront financés sur les réserves disponibles de la section 4, pour maintenir l’aide 2010 à 60 millions d’euros, comme en 2009.

Sur les sections 4 et 5, le montant des crédits permet de poursuivre les politiques engagées.

Le dernier point particulier mentionné par le Directeur est l’augmentation de 3% de la section 6 dédiée au fonctionnement de la CNSA. Cela correspondant à l’augmentation des effectifs de 3 postes. La section 6 correspondra donc à 0,1% du budget global, comme en 2009.

Un vif débat a suivi cette présentation des principales caractéristiques du budget 2010.

Les représentants du GR31 ont fait part de leurs désaccords sur la construction de l’OGD. Le retour à l’assurance maladie des crédits non consommés a été perçu par les uns comme un retour en arrière sur les promesses des plans gouvernementaux, d’autres soulignant le risque qu’un tel changement de logique fait peser sur les établissements médico-sociaux en terme de pérennisation des crédits, renforçant les inquiétudes que la réforme de la tarification a déjà fait naître. Sont évoquées les conséquences sur la qualité du service offert aux personnes âgées et handicapés par ce faible niveau de reconduction. Les représentants de l’Etat ont insisté sur l’intérêt du changement de logique pour éviter de créer des sous-consommations, surtout dans un contexte où, malgré les difficultés, l’ONDAM médico-social reste en progression forte.

La baisse des concours et l’érosion du taux de couverture deviennent alarmants pour les conseils généraux qui doivent assurer la compensation offerte aux personnes âgées et handicapées à travers les prestations qu’ils financent.

Le Conseil a appelé collectivement à une grande vigilance dans les mois qui viennent sur le processus d’allocation de ressources aux établissements et services médico-sociaux, que la mise en place des ARS pourrait compliquer. Les représentants de l’Etat se sont engagés à ce que la budgétisation de la réintégration des dispositifs médicaux et des médicaments dans le budget des EHPAD se fasse au niveau de la dépense réelle intégrant le ticket modérateur.
Afin d’éviter que le budget ne soit présenté aux membres du Conseil postérieurement aux décisions prises dans d’autres instances, il est convenu de mettre en place un dispositif de concertation qui permette aux débats de se tenir plus en amont et de prendre en compte les contraintes qui s’appliquent aux départements. Le Conseil poursuivra une réflexion en son sein sur le financement des prestations et la péréquation avant que le Gouvernement n’engage le débat sur le 5e risque. Les représentants de l’Etat ont soutenu cette proposition qui doit permette des échanges sur l’évolution des dépenses d’APA ainsi qu’un examen des pistes de réformes de la PCH en perspective avec l’évolution de cette dernière.

A la suite d’une suspension de séance, le débat budgétaire s’est clos par le vote sur le budget 2010. Le résultat de ce vote a été (compte tenu des pondérations de voix) : 45 oui, 27 non (GR31+syndicats et certains conseils généraux), 1 abstention (SYNERPA), les tenants d’un vote négatif souhaitant que leur vote ne soit pas perçu comme une critique du travail des équipes de la CNSA.

Le transfert de crédits de la section 4 à la section 3 pour le financement des MDPH a, quant à lui, été adopté à l’unanimité.

3/ Convention entre la CNSA-CCMSA

Le Directeur a présenté, avec le directeur de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, le projet de convention entre les deux institutions qui est soumis au Conseil. Cette convention s’inscrit dans le cadre des relations que la CNSA doit nouer avec les organismes d’assurance maladie et d’assurance vieillesse selon les dispositions réglementaires.

Le Conseil a approuvé ses orientations.

4/ Bilan de la convention d’objectifs et de gestion Etat-CNSA 2006-2009

Le Directeur a présenté les grandes lignes du bilan de la convention d’objectifs et de gestion Etat CNSA pour 2006-2009, co-rédigé par l’Etat et la CNSA. Ce bilan met en évidence les limites de la COG 2006-2009 qui avait insuffisamment priorisé les objectifs à atteindre et n’a pas pu lever toutes les zones d’incertitude dans les relations entre l’Etat et la CNSA. Il insiste surtout sur l’apport de la CNSA dans les politiques dont elle a la charge. Ont également été recensées des insuffisances dans la mise en œuvre de la COG sur certains de ses éléments.

L’Etat a ajouté que les moyens de la CNSA ont été augmentés progressivement pour lui permettre d’assurer ses missions et précise que l’objectif partagé est d’aboutir une deuxième convention 2010-2013 mieux resserrée sur des objectifs plus prioritaires, dotée d’indicateurs plus pertinents. L’objectif est de pouvoir la soumettre au Conseil lors de sa réunion de fin mars.

Le Conseil prend acte de ce bilan qui retrace bien les apports très importants de cette nouvelle institution tout en rappelant son originalité. Il souhaite ajouter pour sa part le bilan de l’action du Conseil de la CNSA, véritable « parlement des acteurs » de cette politique, qui a su produire un texte important à l’automne 2007 pour la définition du droit à l’aide à l’autonomie quel que soit l’âge. Il rappelle son attachement à la gouvernance qui été mise en place.

5/ Proposition de thématique du chapitre « propositions » du rapport 2009

Le Directeur a souligné tout d’abord les raisons pour lesquelles il a été décidé de reporter d’octobre à mars l’adoption du rapport d’activité de la CNSA. Outre qu’il a toujours été délicat de procéder au bilan d’une année avant même que celle-ci ne soit achevée, les obstacles étaient renforcés en 2009 du fait que le Conseil n’était pas renouvelé à cette date.

Comme tous les ans, le Conseil doit définir le thème du chapitre de propositions. Dans cette perspective, le Directeur a souligné l’intérêt des préconisations que pourrait retenir le Conseil de la CNSA, au moment de la mise en place des ARS, sur l’articulation entre les champs sanitaire et médico-social.

Le Conseil a souscrit à cette proposition. Ce thème devra être l’occasion d’indiquer toute l’ambition de cette réforme qui doit viser l’articulation entre le sanitaire et le médico-social jusqu’au niveau des personnes concernées ; les constats et propositions de l’audition publique sur l’accès aux soins des personnes handicapées pourront dans un certain nombre de cas éclairer ce travail. Auront également toute leur place des mises en garde contre un certain nombre de risques, parmi lesquels le retrait du secteur sanitaire de l’accompagnement de personnes en perte d’autonomie ayant des besoins de soins lourds.

Souhaitant également travailler plus précisément sur les enjeux opérationnels liés aux procédures d’allocation de crédits destinés aux ESMS, le Conseil retient l’option de conduire cette réflexion, sur un calendrier un peu plus long que le rapport lui-même, qui pourrait déboucher à l’été 2010.

6/ MDPH : point sur le renouvellement des conventions tripartites

La directrice de la Compensation a présenté la synthèse des rapports 2008 des présidents de conseil général. Elle a souligné que les aspects qualitatifs sont encore insuffisamment renseignés en raison du système d’information encore partiel. En ce qui concerne les moyens, il faut noter que les conseils généraux financent 40% des effectifs, le reste des effectifs étant porté à parts égales par l’Etat et la CNSA. D’importants efforts d’investissement ont été réalisés. La période actuelle est celle du basculement des systèmes d’information. Les MDPH font face en général à une très grande pression de la demande, même si le taux de demande varie de 21 à 64 pour 1000 habitants en fonction des départements. Les délais moyens sont satisfaisants. Les Commissions des droits se réunissent ainsi très souvent. Les principales démarches concernées par ces demandes sont les cartes d’invalidité et de stationnement, l’AAH puis l’orientation professionnelle. Toutes les MDPH ont désigné un référent « insertion professionnelle ». Elles sont toutes inquiètes de la mise en place des procédures nouvelles d’attribution de l’AAH. En ce qui concerne la scolarisation, les relations avec l’Education nationale apparaissent comme satisfaisantes. La poursuite de l’augmentation forte des demandes de Prestation de compensation du handicap (+20% au 1er semestre), alors même que la PCH enfants n’est pas encore vraiment montée en puissance, vient démentir l’idée selon laquelle on devait arriver à une stabilisation. La PCH continue de financer majoritairement de l’aide humaine.

La présentation de l’enquête sur les budgets des MDPH par le directeur financier est venue compléter ce tableau. L’essentiel des 250M€ de budget est constitué par les frais de personnels. 50% des contributions aux GIP sont des apports en nature, qui sont donc hors compte administratif. On peut distinguer schématiquement les départements les plus peuplés pour lesquels ce sont les conseils généraux qui sont les plus gros contributeurs, des moins peuplés dans lesquels l’Etat est le premier contributeur, la CNSA étant quant à elle relativement plus présente dans les départements moyens.

Le Conseil insiste sur l’intérêt d’un tel travail d’analyse. Soulignant certaines des difficultés dont ses membres sont témoins sur le terrain, il insiste sur l’importance de disposer d’analyses toujours plus fines qui aident les acteurs locaux à identifier les pistes de réponse.

7/ Avis du Conseil sur le programme d’action de la Section 5

Le Conseil a pris connaissance du programme d’action de la politique de soutien aux études, recherches et actions innovantes financée par la section 5 du budget. Ce programme a été construit, de façon plus systématique encore que les années précédentes, en lien avec les différents partenaires de la CNSA de manière à mieux articuler les initiatives.

Le Conseil a pris acte du programme soumis à son avis, en relevant la pertinence de continuer à prendre en compte les initiatives qui remontent du terrain. Il a manifesté son intérêt pour le développement de la diffusion des résultats des travaux qui commencent à arriver à échéance.

8/ Relations conventionnelles avec l’ANAP, l’ASIP Santé et l’ANESM

Le Conseil a approuvé les orientations des trois conventions qui lui ont été présentées.

La convention avec l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP) a été signée par le directeur, la loi ayant prévu la participation de la CNSA à cette nouvelle agence. Le programme de travail avait préalablement été soumis aux membres du Conseil en juin 2009 par courrier.

Le principe d’une participation de la CNSA à l’Agence des systèmes d’information partagée en Santé (ASIP Santé) a également reçu l’assentiment du Conseil. Le programme de travail de l’ASIP dans le champ médico-social n’a pas encore été défini ; il a été noté que la CNSA ne serait pas sollicitée financièrement en 2010.

La convention constitutive modifiée de l’ANESM, dont la CNSA est membre depuis sa création en 2007 a également été présentée, assortie du programme de travail qui tient compte des priorités que la Caisse avait signalées.

9/ Questions diverses

Sur proposition de Mr BARBIER, vice-président,, le Conseil a attribué le titre de Président d’honneur à Alain Cordier.

Le Conseil a par ailleurs identifié plusieurs sujets importants qui devraient faire l’objet d’une réflexion particulière de ses membres : le financement des prestations versées par les Conseils généraux (APA et PCH) et la répartition entre départements des concours de la Caisse, l’aide à domicile – en lien avec le chantier conduit par la DGAS- et la recherche des convergences entre personnes âgées et handicapées, en complément de ses travaux antérieurs sur la perte d’autonomie. Il a retenu l’idée de constituer plusieurs groupes de travail dont le calendrier et les modalités seraient définis en début d’année.

Le Conseil a également défini les modalités d’élaboration de ses propositions pour le rapport d’activité 2009. Les discussions seront conduites en janvier et février 2010 à partir d’un premier document de travail soumis par le Directeur d’ici Noël.

Il a enfin arrêté le calendrier des trois séances de l’année 2010 qui se tiendront les mardis 30 mars, 29 juin et 19 octobre 2010. Les commissions seront organisées quant à elles la semaine du 8 mars (mardi 9 mars après-midi et mercredi 10 mars matin et après-midi), la semaine du 7 juin (mardi 8 juin après midi et mercredi 9 juin matin et après-midi) et la semaine du 27 septembre (mardi 28 septembre après-midi et mercredi 29 septembre matin et après-midi)

Francis Idrac,
Président du Conseil.


 

 

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